急诊病例76服促排卵药后出现腰痛发

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患者,女性,30岁,主因“腰痛5天,发热伴茶色尿3天”年2月22日入院。患者年2月15日起服用克罗米芬(1片,qd,共5日),2月17日开始双侧腰部酸痛,向双侧季肋部放散,全身无力,轻度咽痛,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,自认为“感冒”,口服“感冒清热颗粒”无改善。2月19日出现发热,体温38℃,伴尿色加深,呈浓茶色,头痛、恶心及间断呕吐,眼周及双侧下肢出现散在出血点,医院,完善相关检查后提示“贫血、血小板减低、血尿待查”,为进一步诊疗,转诊我院,复查血常规血小板呈进行性下降,2月22日收入EICU。

既往体健,体健,否认慢性疾病史,否认放射线、毒物接触史。否认药物过敏史。婚育史:28岁结婚,尚未生育。LMP为年2月8日,平日月经欠规律,否认妊娠可能。个人史及家族史无特殊。

查体:体温36.9℃,脉搏78次/分钟,呼吸16次/分钟,血压/80mmHg。神志清楚,自主体位,发育正常,营养良好,查体配合。皮肤黏膜轻度黄染,面部及双侧下肢散在出血点,无淤点、瘀斑。睑结膜苍白,巩膜轻度黄染。双肺呼吸音清,双侧对称,未及干湿啰音。心音有力,心律齐,未及早搏及杂音。腹部查体无特殊。双下肢可凹性水肿。

辅助检查:年2月21日外院查血常规示:WBC9.6×/L,中性百分比65.9%,HGB88g/L,PLT40×/L。年2日21日我院复查血常规:WBC11.39×/L,中性百分比74.9%,HGBg/L,PLT18×/L。年2月22日血常规结果:WBC8.78×/L,中性百分比52.8%,HGB83g/L,PLT8×/L。尿常规:WBC8个/HP,RBC50个/HP,PRO≥3.0,尿胆原33μmol/L,胆红素大量,上皮细胞2-3个/HP,偶见颗粒管型;(-02-22):WBC4个/HP,RBC8个/HP,PRO≥3.0,尿胆原3.2μmol/L,胆红素阴性,上皮细胞2-3个/HP,未见颗粒管型。生化:K+4.09mmol/L,Na+.6mmol/L,Clˉmmol/L,BUN19.78mmol/L,CREμmol/L,ALT51U/L,AST89U/L,LDHU/L,GGT73U/L,ALP54U/L,HBDU/L,CKU/L,ALB40.7g/L,TBIL91.7μmol/L,DBIL17.6μmol/L,CHO6.12mmol/L,TG3.41mmol/L,HDL0.88mmol/L,LDL4.02mmol/L,GLU14.11mmol/L。血凝分析:INR1.,PT11.7s,APTT24.1s,FDP5μg/ml,D-二聚体.ng/ml。RET%(2-21):1.66%。2月22日外周血涂片可见破碎红细胞约7%;Coomb’s试验阴性;抗体过筛:抗核抗体1:,余正常。

患者青年女性,以腰痛、发热及茶色尿就诊,起病前曾口服促排卵药物,起病时伴有皮肤黏膜轻度黄染、面部及双下肢可见出血点,以及头痛、恶心、间断呕吐等精神症状,多次复查血常规示血小板减少,生化提示肾功能异常,外周血涂片可见破碎红细胞,综上所述,考虑诊断为血栓性血小板减少性紫癜。

诊治经过:入院首日即给予激素(甲基强的松龙mg、qd)冲击、血浆置换治疗一次,同时辅以抗感染、输压积红细胞纠正贫血、抑酸、控制血糖、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。激素mg冲击四天,但未再进行血浆置换,复查血常规提示血小板由入院时6×/L逐渐升至23×/L,第五天(2-26)将激素减量至80mg、qd,复查血小板再次下降至14.5×/L,2月27日再次加甲基强的松龙至0mg、qd冲击四天后减量至40mg、qd维持,并隔日一次进行血浆置换治疗,共三次,3月3日前复查血小板维持在7.7×/L~9.2×/L之间,并伴有白细胞一过性升高,最高达38.29×/L,中性百分比70%左右,CRP不高,复查胸片未见感染征象,考虑白细胞升高与激素应用有关。完善自身抗体谱两次复查均提示抗核抗体1:80;骨髓涂片示增生性贫血,血小板减少;上腹部CT示重度脂肪肝,双肾位置形态正常,实质密度均匀。免疫8项、狼疮抗凝血因子、?2糖蛋白I、肿瘤标志物、Coomb’s试验等检查均未见阳性发现。3月4日最后一次血浆置换治疗后血小板大幅度上升,四天内由11.6×/L升至.3×/L,皮肤出血点逐渐减少,生命体征平稳,3月7日患者带口服药物离院。建议半年内门诊随诊。

关于血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)的讨论将于后天公布!

病例来源:解放军医院

作者:乔莉薛晓艳

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